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Gesetzliche Krankenkassen

Nach dem Sozialgesetzbuch §33 SGB  haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit vergrößernden Sehhilfen durch die gesetzlichen Krankenkassen, sofern die medizinischen Voraussetzungen erfüllt sind. 

Eine Sehbehinderung liegt nur dann vor, wenn die Sehschärfe auf jedem Auge bei bestmöglicher Korrektur trotz Verwendung von Sehhilfen jeglicher Art maximal 30 Prozent beträgt (Visus 0,3). Eine eingeschränkte Sehleistung von bis zu Visus 0,3 auf nur einem Auge allein reicht nicht für einen Leistungsanspruch aus! Weiterhin spielen die Indikation der Augenerkrankung und der benötigte Vergrößerungsbedarf eine Rolle bei der Kostenübernahme, bzw. Bezuschussung der verordneten Hilfsmittel.

Alle vom Arzt ausgestellten Hilfsmittelverordnungen unterliegen grundsätzlichen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach Paragraf 12 SGB V. Demnach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Krankenkasse übernimmt nur die vertraglich vereinbarten Festbeträge, oder die nach Kostenvoranschlag genehmigten Zuschüsse und die dafür anfallenden Folgekosten. Entstehende Mehrbeträge, die über das Maß der Grundversorgung hinaus gehen, müssen die Versicherten meist in Form eines sogenannten Eigenanteils privat selbst tragen.

Einzelne Krankenkassen können im Bereich der technischen Hilfsmittelversorgung Verträge mit bestimmten Firmen geschlossen haben, an die der Versicherte gebunden ist. Im Regelfall verbleibt das technische Hilfsmittel im Eigentum der Krankenkasse und muss zurückgegeben werden, wenn es nicht mehr benötigt wird.

Die allgemeine gesetzliche Zuzahlung  für ein neu angeschafftes oder teilweise zur Verfügung gestelltes Hilfsmittel beträgt 10 % - wobei diese mindestens 5 und höchstens 10 Euro beträgt. Liegt eine „Befreiung von Zuzahlung“ vor, entfällt diese.

 „Wer zur Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens spezielle Gebrauchsgegenstände benötigt, wer andere oder vorhandene Hilfsmittel nicht vergleichbar nutzen kann, wer bereit ist die Handhabung zu erlernen und auch täglich zu nutzen“- erfüllt weitere Kriterien, damit die gesetzliche Krankenkasse dem Versicherten nach Einreichen eines Kostenvoranschlages eine vergrößernde Sehhilfe leihweise für die Dauer der Notwendigkeit zur Verfügung stellt.

Verordnung

Es ist notwendig, dass der behandelnde Arzt eine Verordnung 8A für vergrößernde Sehhilfen für das beantragte Hilfsmittel ausstellt. Folgende Punkte müssen ausgefüllt, bzw. angekreuzt  sein:

  • Erstversorgung oder Folgeversorgung
  • Fernvisus rechts und links
  • Eintrag Sehbehinderung – mindestens WHO1
  • Vergrößerungsbedarf – mindestens 8-fach
  • Um welches Hilfsmittel es sich handelt - Bezeichnung
  • Diagnose

Zum anderen ist es wichtig, dass speziell erforderliche Funktionen zusätzlich beschrieben werden. Zudem ist es hilfreich, die Hilfsmittelnummer für ein Beispielprodukt zu nennen.
Weiterhin ist es empfehlenswert, dass der behandelnde Arzt die Notwendigkeit der Verordnung  näher begründet.

Für die Bewilligung der Hilfsmittel wird in den meisten Fällen der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) herangezogen, um die in §33 SGB V genannten Kriterien zu prüfen.

 

Indikation für Bildschirmlesegeräte

Eine Versorgung mit einem Bildschirmlesegerät zu Lasten der GKV ist nur möglich, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:

A. Gesetzliche Voraussetzungen

  • Bei dem Versicherten muss eine hochgradige Sehbehinderung oder eine andere Grunderkrankung des Auges vorliegen, die eine Versorgung mit optisch vergrößernden Sehhilfen (wie z.B. Lupen, Lupenbrillen) nicht zulässt.
  • Visus kleiner gleich 0,1 auf dem bereits korrigierten besseren Auge; und/oder benötigte Vergrößerung größer als 8fach.

B. Persönliche Voraussetzungen des Versicherten

Der Versicherte muss geistig, körperlich und manuell in der Lage sein, das Gerät bedienen zu können.

  • Motivation des Versicherten
  • Regelmäßige Lesegewohnheiten
  • Täglicher Gebrauch: Nicht bei Randbereichen des täglichen Lebens (Kontoauszüge, persönliche Korrespondenz). Der medizinische Dienst macht die Entscheidung für ein Hilfsmittel vom Lesebedarf abhängig und legt ca. eine Nutzung von mindestens 5 Stunden pro Woche zu Grunde.

 (Herausgegeben Bundesanzeiger vom Bundesministerium der Justiz 1997)

Sonderfälle: Kommen eventuell weitere Einschränkungen hinzu, z.B. Gesichtsfeldausfall,  Nystagmus,  kann auch bei einem besseren Visus ein Bildschirmlesegerät verordnet werden.

 

Private Krankenkassen

Bei privaten Krankenkassen hängt die Versorgung mit Hilfsmitteln von der individuellen Gestaltung des Versicherungsvertrages und dem jeweiligen tariflichen Umfang ab. Seit dem Jahr 2009 gibt es einen Basistarif der privaten Krankenversicherung und macht das Hilfsmittel-Verzeichnis der GKV mit genau den dort gelisteten Produkten in diesem Tarif verbindlich.

 

Lichtschutz und Kantenfilter

Therapeutische Sehhilfen zur Behandlung einer Augenverletzung oder Augenerkrankung sind in folgenden Fällen bei bestehender medizinischer Notwendigkeit verordnungsfähig:

  • Lichtschutz mit einer 75%igen Transmission oder weniger bei

a) den Blendschutz herabsetzenden Substanzverlusten der Iris (z. B. Iriskolobom, Aniridie, raumatische Mydriasis, Iridodialyse)

b) Albinismus

 

  • UV-Kantenfilter (400 nm) bei

a) Aphakie (Linsenlosigkeit),

b) Photochemotherapie (zur Absorption des langwelligen UV-Lichts),

c) als UV-Schutz nach Staroperation, wenn keine Intraokularlinse mit UV-Schutz implantiert wurde,

d) Iriskolobomen,

e) Albinismus. Helligkeit und Farbe des Kantenfilters sind individuell zu erproben, die subjektive Akzeptanz ist zu überprüfen.

 

  • Kantenfilter(540 bis 660 nm) bei

a) dystrophischen Netzhauterkrankungen, z. B. Zapfenanomalien der Netzhaut bedingte Sehstörung (Achromatopsie), Retinopathia pigmentosa,

b) Iriskolobomen,

c) Albinismus.

 

! Kantenfilter sind nicht verordnungsfähig bei altersbedingter Makuladegeneration, diabetischer Retinopathie und Fundus myopicus. !

(Herausgegeben Hilfsmittel- Richtlinien Inkrafttreten der letzten Änderung: 1. Januar 2004)

 

Helligkeit und Farbe des Kantenfilters sind am besten individuell zu erproben!